甲氨蝶呤治疗银屑病

2020-04-22 09:01:13 新闻
甲氨蝶呤治疗银屑病。 — 叶酸拮抗剂甲氨蝶呤已被成功用于治疗银屑病超过50年[90]。它也能有效治疗银屑病关节炎和银屑病甲病。人们最初认为甲氨蝶呤的作用机制以针对表皮细胞DNA合成的抗增殖作用为主;而后来的证据表明,甲氨蝶呤控制银屑病的机制是对活化T细胞的免疫抑制作用[91]。(参见“银屑病关节炎的治疗”,关于‘甲氨蝶呤’一节) 甲氨蝶呤的疗效似乎不如至少部分生物药物(参见下文‘生物药物’)。一项试验中,271例中至重度斑块型银屑病患者被随机分配至接受口服甲氨蝶呤(一周7.5-25mg)、阿达木单抗(每两周40mg)或安慰剂[92]。16周后,甲氨蝶呤组中PASI得分改善75%的患者比例高于安慰剂组,但低于阿达木单抗组(分别为36%、19%和80%)。一项安慰剂对照随机试验评估了中至重度斑块型银屑病患者皮下使用甲氨蝶呤(一周17.5-22.5mg)的情况,发现了相似的有效率。16周后,甲氨蝶呤组的91例患者中有37例(41%)达到PASI评分改善75%,而安慰剂组的29例患者中仅有3例(10%)达到[90]。 甲氨蝶呤通常以低剂量间歇给药,如一周1次。类风湿关节炎患者也使用类似的方案。甲氨蝶呤可以口服、静脉给药、肌内注射或皮下注射;常用剂量是一周7.5-25mg。起始剂量通常是一次10-15mg,一周1次。预计有肾功能受损的中老年患者可以给予一剂5mg的测试剂量,并于一周后行血液检查,之后逐渐加量并密切监测毒性。然后可以根据耐受情况、疗效和毒性每4-8周加量一次。需要使用高于每周15mg的剂量时,皮下注射甲氨蝶呤可能比较合适,因为肝脏代谢可能会限制较高剂量甲氨蝶呤的生物利用度。环孢素一般仅用于短期治疗,否则会导致累积性肾毒性,而甲氨蝶呤可用于长期治疗。(参见“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”和‘全身性钙调磷酸酶抑制剂’) 每日使用1mg叶酸能预防低剂量甲氨蝶呤引起的一些常见副作用,例如口炎[93]。叶酸似乎并不能预防肺毒性,并且尚不确定它是否能预防肝毒性;治疗期间有必要监测骨髓抑制情况和肝毒性。同时使用干扰叶酸代谢的其他药物(如,磺胺类抗生素)会增加甲氨蝶呤的毒性。(参见“低剂量甲氨蝶呤的主要副作用”) 对于有甲氨蝶呤引起肝毒性的一个或多个危险因素的患者,应考虑使用其他全身性药物。(参见下文‘肝毒性和肝活检’) 肝毒性和肝活检 — AAD曾推荐,所有银屑病患者都应在甲氨蝶呤每累积使用1-1.5g后进行肝活检以评估肝毒性[94]。AAD和美国国家银屑病基金会于2009年更新了这一推荐,其监测指南基于是否存在肝毒性的危险因素[82,95]。 甲氨蝶呤引起肝毒性的危险因素包括[95]: ●过度饮酒史 ●肝生化检查持续异常 ●肝病史,例如慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎 ●遗传性肝病家族史(如,血色病) ●糖尿病 ●肥胖 ●有显著暴露于肝毒性药物(甲氨蝶呤以外)或化学品的病史 ●甲氨蝶呤治疗期间未补充叶酸 ●高脂血症 没有肝毒性危险因素的患者应每1-3个月进行肝功能检查。如果在12个月的疗程期间血清天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)的9次检测结果中有5次为升高,或者如果在营养状况正常且银屑病控制良好的情况下血清白蛋白水平降低,则应进行肝活检。 甲氨蝶呤累积剂量达3.5-4g后也应考虑进行肝活检。一旦患者达到这一剂量,接下来的选择包括进行肝活检、继续监测而不进行肝活检或停止甲氨蝶呤治疗。 对于有肝毒性危险因素且决定进行甲氨蝶呤治疗的患者,应在治疗过程的较早期考虑进行肝活检。由于相当多的患者会在最初的2-6个月内停止治疗,所以在这一时间段之后进行活检是合理的。对于继续使用甲氨蝶呤的患者,应在甲氨蝶呤每累积使用1-1.5g后考虑进行肝活检。一旦患者达到该剂量,选择包括进行肝活检、停用甲氨蝶呤或请肝病专家会诊行进一步评估。 目前正在针对甲氨蝶呤使用者研发创伤较小的肝纤维化检查方法;尚未得到确凿的评估结果。

济宁银屑病医院

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